Questionnaire du patient pour la première anamnèse en TCM

Cher/Chère patient/e,

Afin d'établir un diagnostic selon la médecine chinoise et de mettre en place un plan de traitement, nous avons besoin des informations de ce questionnaire que vous devez remplir.

Prénom et nom de famille :

Date de naissance:

Tel. E-mail:

Rue, numéro de maison: ,code postal, lieu:

Existe-t-il une assurance complémentaire privée, si oui, auprès de quelle entreprise ?

Profession

Comment êtes-vous devenu(e) conscient(e) de moi ?

Pour quelles plaintes souhaitez-vous un traitement ?

Maladies chroniques?

Autres maladies incluant les maladies infantiles ?

Opérations / accidents / blessures ?

Allergies?

Nehmen SiPrenez-vous des médicaments ? Si oui, lesquels ?e Medikamente? Wenn ja, welche?

Y a-t-il eu des maladies graves dans votre famille (grand-parents, parents, frères et sœurs) ?

Vitalité (in % von 1-100%)?

Forces de défense ? À quelle fréquence avez-vous des rhumes ?

Transpirez-vous rapidement / spontanément / fréquemment / la nuit ?

Taille/Poids ?

Des renvois, des brûlures d'estomac ?

Nausée/Vomissements?

Mauvaise haleine.

Mal de ventre / Ballonnements?

Comment se passe votre digestion : régulièrement ou de manière irrégulière ?

À quelle fréquence avez-vous des selles?

Consistance des selles: pâteuse, liquide, formée, en forme de crottes de mouton ?

Diarrhée / Constipation ?

Paiement ?

Problèmes de vessie / Mictions nocturnes ?

Quantité d'urine? (adaptée à la quantité de boisson?)

Couleur/Odeur de l'urine (incolore, foncée?)

Douleurs dorsales? Où?

Douleurs dorsales? Où ?

Problèmes d'oreilles / Problèmes d'audition / Acouphènes ?

Quelle est votre libido ?

Y avait-il ou y a-t-il un désir d'enfant non réalisé ?

Femmes: (veuillez répondre aux questions en fonction de votre âge)

Quelle est la régularité de votre cycle menstruel ?

Consistance des selles : pâteuse, liquide, formée, semblable à des crottes de mouton?

Durée du saignement. Intensité du saignement.

Comment est votre sang menstruel ? (Clair, foncé, avec des caillots, fluide)

Plaintes avant ou pendant la période?

Maladies gynécologiques ?

Écoulement (couleur, odeur ?)

Grossesses incluant les fausses couches, les avortements, les accouchements prématurés ?Grossesses incluant les fausses couches, les avortements, les accouchements prématurés ?

Avez-vous eu des problèmes ou des symptômes pendant la ménopause? Si oui, lesquels?

Seulement pour les hommes

Maladies de la prostate?

Problèmes de puissance ?

Maladie du foie/vésicule biliaire?

Maladie du foie/vésicule biliaire? (Maladie du foie/gallbladder)

Maladie de la thyroïde.

Problèmes oculaires, faiblesse visuelle, cécité nocturne ?

L'information a été envoyée, merci.

TCM Praxis Wien Mitte Seidlgasse 21
Dr.med. Gilyana Radnaeva

+436645833030

Programme de perte de poids

Auriculothérapie

Sans Stress

Sans régime alimentaire

Questionnaire du patient pour la première anamnèse en TCM

Femmes: (veuillez répondre aux questions en fonction de votre âge)

Seulement pour les hommes